关于印发江苏省关于将部分康复项目纳入基本
医疗保障范围的实施办法的通知
苏人社发〔2010〕479号
各市、县（市、区）人力资源和社会保障局、卫生局、财政局、民政局、残疾人联合会：
现将《江苏省关于将部分康复项目纳入基本医疗保障范围的实施办法》印发给你们，请贯彻执行。
江苏省人力资源和社会保障厅
江苏省卫生厅
江苏省财政厅
江苏省民政厅 江苏省残疾人联合会
二○一○年十二月二十一日
江苏省关于将部分康复项目纳入
基本医疗保障范围的实施办法
为更好保障参保（合）人员的基本康复需求，提高基本医疗保障水平，根据中共中央《关于促进残疾人事业发展的意见》（中发〔2008〕7号）和省委、省政府《关于加快残疾人事业发展的意见》（苏发〔2009〕11号）以及卫生部、人力资源和社会保障部、民政部、财政部、中国残联等五部门《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔2010〕80号）等文件精神，结合我省实际，制定本办法。
一、适用对象和康复项目
（一）适用对象：已参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇医保”）、新型农村合作医疗（以下简称“新农合”），需医疗康复的参保（合）人员，需抢救性康复的0-6岁残疾儿童，需适配辅助器具的持证肢体、视力残疾人和0-6岁听力残疾儿童。
（二）康复项目：符合规定的部分医疗康复项目（附件1），0-6岁残疾儿童抢救性康复（附件2），肢体、视力残疾人和0-6岁听力残疾儿童适配辅助器具（附件3）。
二、康复治疗机构
（一）为参保（合）人员提供医疗服务并与城镇医保或新农合经办机构签订服务协议的定点医疗机构。
（二）各统筹地区人社、卫生、残联共同确定的0－6岁残疾儿童抢救性康复和辅助器具适配定点康复机构。
三、康复治疗流程
（一）定点医疗机构的医疗康复按城镇医保和新农合规定执行。
（二）0-6岁残疾儿童抢救性康复和辅助器具适配按以下办法执行：
1、参保（合）人员持身份证或户口本、城镇医保或新农合医疗证卡及指定医院出具的诊断证明，至当地县级残联提出申请，经残联审核后填写《残疾儿童抢救性康复登记审批表》或《辅助器具适配登记审批表》，转介至相应的定点康复机构；
2、定点康复机构对转介的对象进行评估审核后，在相应的审批表上盖章确认，同时提供残疾儿童抢救性康复或辅助器具适配预算，并经当地城镇医保或新农合经办机构审核备案后，方可在定点康复机构接受康复训练或适配辅助器具。
（三）上述康复治疗的参保（合）人员，执行定点医疗（康复）机构的工作流程和服务规范，医疗保险待遇实时享受，待遇标准执行参保地城镇医保或新农合政策。
（四）定点医疗（康复）机构应为参保（合）患者提供优良的医疗（康复）服务，不得拒收符合规定的参保（合）患者，对就医康复患者进行身份识别，防范冒名就医康复等欺诈行为发生。同时，加强管理，完善基础台账资料，对康复效果进行总结评价。
四、支付标准与费用结算
（一）支付标准。纳入医疗保障基金支付范围的医疗康复项目由各地根据实际确定自付比例；定点康复机构的残疾儿童抢救性康复由各地根据实际确定自付比例（支付限额见附件2）；假肢、矫形器、助听器、电子耳蜗和助视器等辅助器具适配按照城镇医保50%，新农合30%的比例报销（支付限额详见附件3）。
（二）个人费用的结算。康复治疗的参保（合）人员持卡就诊实行即时报结。定点医疗（康复）机构要提供相应的结算清单，结算清单须经本人或家长签字。医疗（康复）费用应由个人负担的部分，由个人直接支付给定点医疗（康复）机构。
（三）定点医疗（康复）机构费用的结算。康复治疗的参保（合）人员发生的医疗（康复）费用由城镇医保或新农合基金支付的部分，纳入城镇医保或新农合的基金结付，具体结算办法由各统筹地区根据本地实际制定。
暂时未能实现即时结报的跨地区定点康复机构，康复费用由个人先行垫付，凭正规发票至各统筹地区城镇医保或新农合经办机构按规定报销。
五、实施范围
纳入城镇医保的项目按照上述办法在全省实施。
纳入新农合的项目：医疗康复在全省实施；定点康复机构的残疾儿童抢救性康复、辅助器具适配在连云港市灌南县和东海县、淮安市金湖县、泰州市泰兴市、扬州市宝应县、镇江市扬中市试点后在全省实施。
六、组织落实
各地要高度重视残疾人医疗保障工作，不断提高参保（合）率，实行应保尽保，将城乡所有残疾人分别纳入城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗范围，城乡符合条件的贫困残疾人参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗费用由当地政府补贴或全额承担。各级人力资源社会保障部门和卫生部门要积极创造条件，不断提高管理服务水平，为残疾人参保（合）登记、费用结算提供便捷服务；各级财政部门对已经纳入基本医疗保障范围的医疗康复项目，可相应或逐步调整财政专项资助；各级民政部门要对符合条件的残疾人，在城镇医保、新农合补偿的基础上按照规定给予医疗救助，做好城乡医疗救助与城镇医保及新农合制度的衔接；各级残联要严格审批手续，做好残疾人管理服务和康复数据信息采集工作。各相关部门要加强协作，相互配合，确保办法顺利实施。
本办法从2011年1月1日试行，由省人力资源和社会保障厅、省卫生厅、省财政厅、省民政厅、省残联按职责分工负责解释。
附件：1．纳入基本医疗保障的部分医疗康复项目
2．纳入基本医疗保障的残疾儿童抢救性康复项目
3．纳入基本医疗保障的残疾人辅助器具
4．残疾儿童抢救性康复登记审批表
5．辅助器具适配登记审批表
附件1
纳入基本医疗保障的部分医疗康复项目
序号
|
收费编码
|
项目名称
|
备 注
|
1
|
340200020
|
运动疗法
|
限器质性病变导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者，一个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过2次（包括合并项目计算）。与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用时只支付其中一项。
|
2
|
340200040
|
偏瘫肢体综合训练
|
一个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中一项。
|
3
|
340200041
|
脑瘫肢体综合训练
|
限儿童。3岁以前，每年支付不超过6个月；3岁以后，每年支付不超过3个月。支付总年限不超过5年。与运动疗法同时使用时只支付其中一项。
|
4
|
340200042
|
截瘫肢体综合训练
|
一个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中一项。
|
5
|
340200031
|
作业疗法
|
限器质性病变导致的生活、工作能力障碍。一个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过1次。
|
6
|
340200038
|
认知知觉功能障碍训练
|
限器质性病变导致的认知知觉功能障碍。一个疾病过程支付不超过3个月。
|
7
|
340200034
|
言语训练
|
限器质性病变导致的中、重度语言障碍。一个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过1次。
|
8
|
340200037
|
吞咽功能障碍训练
|
限中、重度功能障碍；限三级医院康复科或康复专科医院使用。一个疾病过程支付不超过3个月。
|
9
|
340200003
|
日常生活能力评定
|
限本目录所列康复项目在具体实施中涉及的日常生活能力评定。一个疾病过程支付不超过4次。
|
10
|
310410027
|
定向条件反射测定（含游戏测定和行为观察）
|
限4周岁以下儿童。
|
11
|
310410028
|
助听器选配实验（含编程）
|
限中度以上听力减退，每年支付不超过2次。
|
12
|
310410029
|
电子耳蜗编程
|
限重度、极重度听力减退，开机后，首年每月不超过4次，次年每月不超过1次，两年后每年不超过2次。
|
13
|
310410030
|
真耳分析
|
和助听器选配实验结合，每年支付不超过2次。
|
14
|
330502020
|
电子耳蜗植入术
|
限重度、极重度听力减退，一个疾病过程支付不超过1次。
|
15
|
340200039
|
社区康复测查
|
社区康复患者接受综合检查和指导，每月不超过2次。
|
16
|
340200001
|
徒手平衡功能检查
|
限器质性病变，一个疾病过程支付不超过3次。
|
17
|
340200002
|
仪器平衡功能评定
|
限器质性病变，一个疾病过程支付不超过3次。
|
18
|
340200014
|
失认失用评定
|
限器质性病变，一个疾病过程支付不超过3次。
|
附件2
纳入基本医疗保障的残疾儿童抢救性康复项目
|
序号
|
项目名称
（限0-6岁残疾儿童）
|
最高支付限额
|
1
|
听力言语康复
|
每年支付总额城镇医保不超过2400元，新农合不超过1440元。康复年限不超过4年，每年支付不超过6个月。
|
2
|
智力康复
|
每年支付总额城镇医保不超过2100元，新农合不超过1260元。康复年限不超过4年，每年支付不超过6个月。
|
3
|
孤独症康复
|
每年支付总额城镇医保不超过2700元，新农合不超过1620元。康复年限不超过4年，每年支付不超过6个月。
|
4
|
肢体康复
（包括脑瘫）
|
3岁前，每年支付总额城镇医保不超过2700元，新农合不超过1600元；3岁以后，每年支付总额城镇医保不超过1350元，新农合不超过810元。康复年限不超过5年，3岁前，每年支付不超过6个月，3岁以后，每年支付不超过3个月。
|
附件3
纳入基本医疗保障的残疾人辅助器具
|
序号
|
项目名称
|
项目价（元）
|
医保最高支付限额（元）
|
新农合最高支付限额（元）
|
周期
|
1
|
小腿假肢
|
3000
|
1500
|
900
|
四年可重新适配一次。
|
2
|
大腿假肢
|
6000
|
3000
|
1800
|
四年可重新适配一次。
|
3
|
矫形器
|
1000
|
500
|
300
|
限6岁及以下儿童，每年适配一次。
|
4
|
儿童助听器（双耳佩戴）
|
2500*2
|
1300*2
|
1000*2
|
限6岁及以下儿童，三年可重新适配一次。
|
5
|
电子耳蜗
|
植入体5-8万
|
1.5万
|
1万
|
|
6
|
眼镜式助视器
|
200
|
100
|
60
|
二年可重新适配一次。
|
附件4
残疾儿童抢救性康复登记审批表
姓
名
|
|
性 别
|
□ 男 □女
|
出生日期
|
年 月 日
|
民 族
|
□ 汉族
□少数民族
|
家庭住址
|
|
联系方式
手机、宅电
|
|
城镇医保或新农
合就诊证号码
|
|
身份证号码
|
|
残疾证号码
|
|
享受医疗
保障情况
|
□享受城镇职工基本医疗
□享受新型农村合作医疗
□享受城市居民基本医疗
|
康复项目
|
|
年总金额
|
|
实际报销金额
|
|
接受康复时间
|
年 月 日
|
申请人签字
|
年 月 日
|
当地县级
残联审核意见
|
公章
年 月 日
|
定点康复机构
意见
|
公章
年 月 日
|
城镇医保或新农合经办机构意见
|
公章
年 月 日
|
注：此表一式三份，一份留县级残联备案，一份留定点机构备案，一份留城镇医保或新农合经办机构作为报销凭据附件。
附件5
辅助器具适配登记审批表（5-1）
（助听器、电子耳蜗）
姓 名
|
|
性 别
|
□ 男 □女
|
出生日期
|
年 月 日
|
民 族
|
□ 汉族
□少数民族
|
家长姓名
|
|
手 机
|
|
家庭住址
|
|
宅 电
|
|
城镇医保或新农合就诊证号码
|
|
身份证号码
|
|
残疾证号码
|
|
享受医疗
保障情况
|
□享受城镇职工基本医疗 □享受新型农村合作医疗
□享受城市居民基本医疗
|
听力损失情况
|
左耳 分贝 □纯音 □脑干 □多频
右耳 分贝 □纯音 □脑干 □多频
|
助听器、电子耳蜗
验配
|
□左耳
□右耳
|
助听器、电子耳蜗
厂家、型号
|
|
助听器、电子耳蜗
价格
|
|
实际报销金额
|
|
验配时间
|
年 月 日
|
监护人申请
|
申请人：
年 月 日
|
当地县级
残联审核意见
|
公章
年 月 日
|
定点验配
机构意见
|
公章
年 月 日
|
城镇医保或新农合经办机构意见
|
公章
年 月 日
|
注：此表一式三份，一份留县级残联备案，一份留定点康复机构备案，一份留城镇医保或新农合经办机构作为报销凭据附件。
辅助器具适配登记审批表（5-2）
（假肢）
姓
名
|
|
性 别
|
□ 男 □女
|
出生日期
|
年 月 日
|
民 族
|
□ 汉族
□少数民族
|
联系方式
|
手机
宅电
|
家庭住址
|
|
城镇医保或新农合就诊证号码
|
|
身份证号码
|
|
残疾证号码
|
|
享受医疗
保障情况
|
□享受城镇职工基本医疗 □享受新型农村合作医疗
□享受城市居民基本医疗
|
假肢装配类型
|
左腿 □大腿 □小腿
右腿 □大腿 □小腿
|
装配型号
|
|
假肢装配价格
|
|
实际报销金额
|
|
假肢装配时间
|
年 月 日
|
申请人签字
|
年 月 日
|
当地县级
残联审核意见
|
公章
年 月 日
|
装配机构意见
|
公章
年 月 日
|
城镇医保或新农合经办机构意见
|
公章
年 月 日
|
注：此表一式三份，一份留县级残联备案，一份留定点康复机构备案，一份留城镇医保或新农合经办机构作为报销凭据附件。
辅助器具适配登记审批表（5-3）
（矫形器）
姓
名
|
|
性 别
|
□ 男 □女
|
出生日期
|
年 月 日
|
民 族
|
□ 汉族
□少数民族
|
家庭住址
|
|
联系方式
手机、宅电
|
|
城镇医保或新农合就诊证号码
|
|
身份证号码
|
|
残疾证号码
|
|
享受医疗
保障情况
|
□享受城镇职工基本医疗 □享受新型农村合作医疗
□享受城市居民基本医疗
|
儿童残疾类型
|
|
矫形器种类、型号
|
|
价 格
|
|
实际报销金额
|
|
适配时间
|
年
月 日
|
申请人签字
|
年 月 日
|
当地县级
残联审核意见
|
公章
年 月 日
|
定点康复
机构意见
|
公章
年 月 日
|
城镇医保或新农合经办机构意见
|
公章
年 月 日
|
注：此表一式三份，一份留县级残联备案，一份留定点康复机构备案，一份留城镇医保或新农合经办机构作为报销凭据附件。
辅助器具适配登记审批表（5-4）
（助视器）
姓
名
|
|
性 别
|
□ 男 □女
|
出生日期
|
年 月 日
|
民 族
|
□ 汉族
□少数民族
|
家庭住址
|
|
联系方式
手机、宅电
|
|
城镇医保或新农合就诊证号码
|
|
身份证号码
|
|
残疾证号码
|
|
享受医疗
保障情况
|
□享受城镇职工基本医疗 □享受新型农村合作医疗
□享受城市居民基本医疗
|
型 号
|
|
价 格
|
|
实际报销金额
|
|
适配时间
|
年 月 日
|
申请人签字
|
年 月
日
|
当地县级
残联审核意见
|
公章
年 月 日
|
定点康复
机构意见
|
公章
年 月 日
|
城镇医保或新农合经办机构意见
|
公章
年 月 日
|
注：此表一式三份，一份留县级残联备案，一份留定点康复机构备案，一份留城镇医保或新农合经办机构作为报销凭据附件。
|
