常州市市区城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则

第一章
总则
第一条
根据《常州市市区城镇居民基本医疗保险暂行办法》（常政发〔2007〕

110号，以下简称《暂行办法》），制定本细则。
第二条
各区人民政府积极推动辖区内城镇居民基本医疗保险的参保工作；各级劳动保障机构负责城镇居民基本医疗保险工作的具体实施工作；财政部门负责政府补助资金的筹集、财政专户管理、票据管理，并做好城镇居民基本医疗保险基金的管理和监督工作；卫生部门负责城镇居民基本医疗保险定点医疗机构的业务指导、监督管理工作；民政部门负责城镇低保人员的身份确定，并做好城镇居民基本医疗保险与低保对象医疗救助的衔接工作；教育部门负责在校学生的参保组织和身份确定工作；公安部门负责做好城镇居民户籍审核工作；其他有关部门和单位按照各自职责配合做好城镇居民基本医疗保险工作。
第三条
市区城镇居民基本医疗保险目前暂分两个统筹地区，即市本级统筹地区和武进区统筹地区，市本级统筹地区包括新北区、天宁区、钟楼区、戚墅堰区。本细则适用范围为市本级统筹地区（以下简称本统筹区）。

第二章
参保人身份确定

第四条
《暂行办法》所称“老年居民”是指：在每个保险年度的首日，男年满60周岁、女年满50周岁的老年居民。
第五条
《暂行办法》所称“特困居民”中的低保人员是指：在每个保险年度的参保缴费期内，持有《常州市城市居民最低生活保障金领取证》的城镇低保人员。
第六条
《暂行办法》所称“特困居民”中的已完全丧失劳动能力的残疾人员是指：在每个保险年度的参保缴费期内，持有《中华人民共和国残疾人证》的部分残疾人员，包括视力残疾中的一级盲、二级盲；智力、肢体、精神残疾中的一级、二级。
第七条
《暂行办法》所称“未成年居民”中的在校学生是指：在每个保险年度的参保缴费期内，仍在学校就读的幼儿园和大专段（不含大专）以下学生。
第八条
《暂行办法》所称“未成年居民”中的18周岁以下不在校的未成年人是指：在每个保险年度的首日，仍未满18周岁的未成年居民。

第三章
保险年度、参保缴费期

第九条
每年1月1日起至12月31日止为城镇居民基本医疗保险的一个保险年度，每个保险年度的参保缴费期为上一保险年度的9月1日起至11月20日止。城镇居民参保登记、缴费及免缴确认等手续一律在每个保险年度的参保缴费期内完成，参保人员须一次性缴纳保险年度的医疗保险费。

第四章
2007年保险年度、参保缴费期、保险费

第十条
2007年保险年度、参保缴费期。
（一）2007年保险年度为2007年10月1日起至2007年12月31日止。
（二）2007年参保缴费期为2007年8月10日起至2007年11月20日止，同时符合2007、2008年两个保险年度参保条件的参保人员须一次性缴纳2007、2008年两个保险年度的医疗保险费。在2007年8月10日至2007年9月20日期间办理参保手续并缴费的，从2007年10月1日起享受医疗保险待遇；在2007年9月21日至2007年10月20日期间办理参保手续并缴费的，从2007年11月1日起享受医疗保险待遇；在2007年10月21日至2007年11月20日期间办理参保手续并缴费的，从2007年12月1日起享受医疗保险待遇。
仅符合2007年保险年度参保条件的参保人员须在2007年8月10日至2007年9月20日期间一次性缴纳2007年保险年度的医疗保险费，享受2007年10月1日至2007年12月31日期间的医疗保险待遇。
仅符合2008年保险年度参保条件的参保人员须在2007年的参保缴费期内一次性缴纳2008年保险年度的医疗保险费，从2008年1月1日起享受医疗保险待遇。
第十一条
2007年保险年度的保险费。“老年居民”每人缴纳37.5元，财政补助每人50元；“未成年居民”每人缴纳12.5元，财政补助每人12.5元。“特困居民”应缴费用由政府按筹资标准全额承担。
第十二条
2007年保险年度的保险待遇。在2007年10月1日至2007年12月31日期间发生的医疗费用，作为一个保险年度处理，属于城镇居民基本医疗保险支付范围的住院和大病门诊医疗费用累计最高限额为10万元，符合享受门诊个人账户待遇的参保人员每人划拨12.5元。

第五章
参保登记、缴费

第十三条
城镇居民基本医疗保险以户为基本单位，以个人名义参保，按照参保人员户籍实行属地化管理。
第十四条
参保流程：
（一）登记。
1、首次参保登记办理。首次参保的城镇居民，填写《常州市市区城镇居民基本医疗保险参保登记表》，并携带以下资料（原件及复印件1份）和本人近期一寸免冠彩照1张，到街道（镇）劳动保障所办理参保登记手续。
（1）“老年居民”：本人居民身份证、户口簿。
（2）“特困居民”：本人居民身份证、户口簿；符合本细则第五条规定的城镇低保人员另提供《常州市城市居民最低生活保障金领取证》；符合本细则第六条规定的残疾人员另提供《中华人民共和国残疾人证》。
（3）“未成年居民”：户口簿；18周岁以上的在校学生另提供学生证或学校出具的就读证明。
2、续保登记办理。参保人员须在规定的参保缴费期内及时办理续保登记手续。续保的“特困居民”须提供《常州市城市居民最低生活保障金领取证》或《中华人民共和国残疾人证》（原件及复印件1份）、18周岁以上的在校学生须提供学生证（原件及复印件1份）或学校出具的就读证明到街道（镇）劳动保障所办理续保认证手续。
（二）审核。街道（镇）劳动保障所对参保人员的身份进行审核，并将符合参保条件的人员名单汇总报送区劳动保障部门。
（三）缴费。参保人员在街道（镇）劳动保障所办好登记手续并缴费的，由街道（镇）劳动保障所出具财政部门监制的专用收款票据。
（四）审定。区劳动保障部门对本地区所有参保人员进行分类，审定汇总后将名单报送市社会保险基金管理中心。
（五）发证。街道（镇）劳动保障所向参保人员发放《常州市市区城镇居民基本医疗保险证》。

第六章
参保人员新增、减少、信息变更

第十五条
在保险年度开始后，城镇居民所缴纳的医疗保险费不再退回。如参保人员办理了参保缴费手续后，在保险年度首日前户口迁出本统筹区、出国定居、参军、参加城镇职工基本医疗保险等其他社会医疗保险、达到政府全额补助医疗保险费条件或死亡的，个人当年已缴纳的医疗保险费可以退还。由本人或其近亲属携带有关证明材料到户籍所在街道（镇）劳动保障所办理确认手续后，到市职工医疗保险基金管理中心办理退费手续。
第十六条
保险年度内新增参保人员的处理。
（一）符合参保条件的新生儿，法定监护人应在申报其户口后、新生儿出生3个月内，到户籍所在街道(镇)劳动保障所办理参保缴费手续，一次性缴纳全年医疗保险费，参保缴费手续在当月20日前（含20日）办理的，从次月首日起至当年12月31日止作为一个保险年度处理；参保缴费手续在当月20日后办理的，从再次月首日起至当年12月31日止作为一个保险年度处理。
（二）初次符合参保条件的其他人员，不参加当年度的城镇居民基本医疗保险，须在参保缴费期内参加下一年度的城镇居民基本医疗保险。
第十七条
保险年度内参保人员减少的处理。参保人员死亡的，停止享受医疗保险待遇，由其近亲属携带有关证明材料到办理参保手续的街道（镇）劳动保障所填写《常州市市区城镇居民基本医疗保险参保人员减少表》，办理减少手续。
第十八条
参保人员死亡的，在办理减少手续后，可以到市职工医疗保险基金管理中心办理退门诊个人账户余额手续，其门诊个人账户的余额可依法继承。参保人员出现户口迁出本统筹区、出国定居、参军、参加城镇职工基本医疗保险、被劳动教养或被判处拘役及其以上刑罚等情况，不再符合参加下一保险年度城镇居民基本医疗保险条件的，其门诊个人账户余额，可在该保险年度结束后由本人或其近亲属携带有关证明材料到办理参保手续的街道（镇）劳动保障所办理确认手续后，到市职工医疗保险基金管理中心办理退门诊个人账户余额手续。
第十九条
保险年度内参保人员信息变更。参保人员涉及姓名、身份证号码等基本情况发生变更的，须携带有关证明材料到户籍所在街道（镇）劳动保障所填写《常州市市区城镇居民基本医疗保险参保人员基本情况变更表》，办理其基本信息、《常州市市区城镇居民基本医疗保险证》变更手续。

第七章
待遇支付

第二十条
城镇居民基本医疗保险待遇支付流程：
（一）门诊个人账户。市职工医疗保险基金管理中心在每个保险年度的前5个工作日内对符合条件的参保人员划拨门诊个人账户。参保人员的门诊个人账户限在定点社区卫生服务机构使用，参保人员持《常州市市区城镇居民基本医疗保险证》到定点社区卫生服务机构就诊。
（二）大病门诊补助。参保人员所患疾病属大病门诊补助范围的，在每年参保缴费期结束后，可携带本人居民身份证、《常州市市区城镇居民基本医疗保险证》和相关诊断资料到市职工医疗保险基金管理中心办理大病门诊补助申请手续，从审核确认大病门诊补助条件后的次月起享受相应待遇。
（三）住院待遇。参保人员需住院治疗的，凭《常州市市区城镇居民基本医疗保险证》和本人居民身份证在定点医疗机构办理住院手续；连续住院超过180天的，超过180天的部分按再次住院处理。常州市市区城镇居民基本医疗保险住院费用结算办法另行制定。
（四）市外转院。参保人员因病情需要转市外住院治疗的，由三级定点医疗机构科主任提出并填写《常州市市区城镇居民基本医疗保险市外转院审批表》，经定点医疗机构医保办审核，报市职工医疗保险基金管理中心批准后，办理转院手续。市外转院发生的医疗费用，参保人员凭《常州市市区城镇居民基本医疗保险证》、病历记录、出院小结、费用明细清单、发票原件等材料，到市职工医疗保险基金管理中心审核确认结付。
（五）异地居住就医。参保人员如实际居住在本统筹区以外地区的，可持本人居民身份证、《常州市市区城镇居民基本医疗保险证》和实际居住地公安机关签发的《暂住证》等居住证明，到市职工医疗保险基金管理中心办理异地居住就医审批手续，可以选择实际居住地3家医疗机构就诊，其门诊个人账户可以发放现金。异地居住期间发生的住院和大病门诊医疗费用，参保人员凭《常州市市区城镇居民基本医疗保险证》、病历记录、出院小结、费用明细清单、发票原件等材料，到市职工医疗保险基金管理中心审核确认结付。已办理异地居住就医审批手续的参保人员不再享受本地住院和大病门诊补助待遇，但回本地发生的急诊住院费用可以到市职工医疗保险基金管理中心审核确认结付。
（六）外地急诊住院。参保人员外出期间发生急诊住院的，须在住院一周内报市职工医疗保险基金管理中心备案。外地急诊住院发生的医疗费用，参保人员出院后凭《常州市市区城镇居民基本医疗保险证》、病历记录、出院小结、费用明细清单、发票原件等材料，到市职工医疗保险基金管理中心审核确认结付。

第八章
责任免除

第二十一条
城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付费用的范围：
（一）《常州市基本医疗保险和工伤保险药品目录》及少儿补充药品目录范围外的药品费用。
（二）《常州市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准》及少儿诊疗项目范围外的项目费用。
（三）在本统筹区非定点医疗机构就诊的医疗费用；未办理市外转院、异地居住就医审批手续和外地急诊住院备案手续自行在本统筹区以外地区就诊发生的医疗费用。
（四）市劳动保障部门规定的其他不予支付的医疗费用。

第九章
补缴

第二十二条
在2007年10月1日前符合参保条件的市区城镇居民，“应参保之日”是指2007年10月1日；在2007年10月1日后符合参保条件的市区城镇居民或外地迁入市区的城镇居民，“应参保之日”是指符合条件之日的下一保险年度首日；符合参保条件的新生儿，“应参保之日”是指出生之日起满3个月的次日。
符合2007年保险年度参保条件的本统筹区参保人员已参加2007年度新型农村合作医疗保险的，“应参保之日”为2008年1月1日。
第二十三条
凡符合条件的参保人员未在规定的参保缴费期内及时参保缴费的，需补缴“应参保之日”起应缴的医疗保险费。
第二十四条
对2007年10月1日后户籍从武进区迁入本统筹区的城镇居民，迁入前已在当地参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗保险的保险年度视同缴费年限，不作补缴处理。

第十章
基金管理和监督

第二十五条
市财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金的管理工作。市职工医疗保险基金管理中心应将个人缴费资金及时解缴市财政专户，市财政部门及时拨付城镇居民的医疗经费。市财政部门将另行制定城镇居民基本医疗保险基金的资金管理办法。
第二十六条
各级劳动保障部门定期将城镇居民基本医疗保险参保登记缴费情况报送同级财政部门，各级财政部门要加强对城镇居民基本医疗保险收缴管理的监督检查。
第二十七条
市社会保险基金管理中心负责本统筹区内所有参保人员的信息分类汇总，市职工医疗保险基金管理中心按年编制城镇居民基本医疗保险政府补助支出计划，经市财政部门审核后列入年度支出预算，按规定程序批准后执行。新北、天宁、钟楼、戚墅堰区城镇居民基本医疗保险政府补助应承担50%部分，通过年终体制结算上解。

第十一章
不同保险之间的处理

第二十八条
城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、行政事业单位职工子女统筹、新型农村合作医疗保险不重复享受医疗保险待遇。
第二十九条
在一个保险年度内，已参加城镇居民基本医疗保险的参保人员，因就业等情况参加城镇职工基本医疗保险的，享受城镇职工基本医疗保险待遇，不再享受城镇居民基本医疗保险住院和大病门诊补助待遇。

第十二章
附则

第三十条
本细则所称保险年度，是指城镇居民基本医疗保险基金按规定范围承担保险责任的起迄期限。
第三十一条
街道（镇）劳动保障所应为参保人员建立基础资料档案。档案内容包括：《常州市市区城镇居民基本医疗保险参保登记表》、《常州市市区城镇居民基本医疗保险参保人员基本情况变更表》、《常州市市区城镇居民基本医疗保险参保人员减少表》、参保人员居民身份证和户口簿复印件、城镇低保人员的《常州市城市居民最低生活保障金领取证》复印件、残疾人员的《中华人民共和国残疾人证》复印件、18周岁以上在校学生的学生证复印件或学校出具的就读证明等资料。
第三十二条
武进区可根据本地实际情况，另行制定实施细则。